正如一位业内专家所说，作为新生事物的政策在实施落实过程中，必然要经历磨合过程，城镇居民基本医疗保险政策的试行同样不例外。
广州试行《广州城镇居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）已过去3个多月。近日，有媒体报道指广州某社区规定由指定医生接诊医保患者，此举引起居民的反感，相关部门及社区卫生服务研究者们对此予以高度关注。没想到的是，此事背后有不少的无奈。
缘起： 定点医生 的误解
据报道，一位老年居民持广州市城镇居民医疗保险卡（以下简称 居民医保卡 ）到广州市越秀区某社区卫生服务机构就医时发现，该院指定2名中医、2名西医为使用居民医保卡的病人看病，病人如果想挂其他医生的号，则不能使用居民医保卡，只能自费。社区卫生服务中心的此种做法令居民极为不解，难道定点医疗机构还有定点医生一说？
记者查找《试行办法》的有关规定发现，规定中只要求在校学生、未成年人在能够使用本市医保信息系统进行门（急）诊费用记账的社会保险定点医疗机构中，选择一家社区卫生服务机构（二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同）或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构，老年居民选择一家社区卫生服务机构，作为其门（急）诊就医的选定医疗机构。并没有 定点医生 的规定。社区卫生研究专家、广东药学院公共卫生学院院长邹宇华教授也表示： 目前只有医保定点医院、定点药店一说，并没有‘定点’医生的说法，该社区卫生服务中心的做法显然是不符合规定的，当然，若其他医生不具备行医资格或未经过规范化培训是可以除外的。 为此，记者向报道中提及的社区卫生服务机构求证。
这是一个误会。 该中心负责人张毅钦主任澄清道。
张毅钦解释，该中心确有针对持居民医保卡的患者设立相对固定的 负责医生 。这原是为了更好地引导社区居民使用居民医保卡的过渡做法。他告诉记者，由于政策才刚开始试行，中心暂时只对在岗在编医务人员进行了城镇居民医保政策重点培训，而对流动性较大的返聘医生及技术合同工目前仅进行了一般培训。 待其他医生的相关政策培训完成后，‘负责医生’的做法可能会取消。
该中心医务科负责人袁医生告诉记者，其实中心选择的4位负责医生的技术水平在社区内相对熟练。 如果患者提出由其他医生接诊的需求，可由负责医生转介，并无非负责医生就得自费的提法。
疑惑：医保支付不足由社区贴？
负责医师的设置，除更好地落实政策外，也有助于控制好参保人员医疗费用中的不合理开支，保护全体参保人员的合法权益。张毅钦也承认，对费用的控制也是设置负责医生的 非主要原因 。
有社区卫生服务机构负责人透露，目前社区在接诊城镇居民医保患者时最困难的就是对居民的月最高支付限额与对社区的年人均限额的差距偏大。根据《试行办法》的有关规定，老年居民参保人在其选定医疗机构门（急）诊就医所发生的基本医疗药费，按50%的标准支付，最高支付限额为100元/人·月；在校学生和未成年人，在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，按70%的标准支付，在其选定的其他医疗机构、指定医院及专科就医发生的普通门（急）诊基本医疗药费，按40%的标准支付，最高支付限额为300元/人·月；
参保人按规定就医发生的普通门（急）诊医疗费用，属于应由个人支付的，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医疗保险基金支付的，由定点医疗机构先予记账，由市医保中心与定点医疗机构按服务项目、 年人均限额 或 月次均限额 等方式结算。而记者从一家定点社区卫生服务机构与市医保中心签订的补充协议中看到： 居民医疗保险统筹基金对社区卫生服务机构普通门（急）诊支付的基本医疗药费，按未成年人、在校学生60元/人·年，老年居民360元/人·年为限额标准，进行年度清算。实际发生额低于限额标准的，按实际发生额支付；高于限额的，以限额标准支付。
广州某一社区卫生服务中心的负责人无奈地说： 医疗保险处每个月对于社区卫生服务中心的医保补贴金额都有一定的限制，超出的部分则由社区自己买单。从某种意义上来说，病人越多也就意味着社区医院可能亏得越多。 现在社区一方面要执行政府的政策，一方面又要避免亏损的问题，如果要完全满足居民的要求，过度或完全使用医保目录中的药物，确实是存在一定的困难。 记者从张毅钦处也了解到，该社区当天接诊的7名持居民医保卡患者平均处方药费为20元。
对此，有业内人士解释，有关部门在此前曾进行测算，以未成年人为例，测算结果显示每人每年看病频率小于1次，平均处方药费68元。 医保年度支付限额参考的是当地流行病学的总体样本，而月最高支付限额则根据个体样本，因此会有此差距。
张毅钦也表示，实际操作中并非每个定点居民都会到社区就医，同时居民疾病各有不同，部分患者花费确实可能会到达目前的最高支付限额，甚至更高， 社区可以根据政策引导患者选择合适自己的医保项目，如患慢性病的老年人可以参加慢性病门诊待遇等。 而对于医生控制处方药费的情况， 大部分患者在社区医生解释后都表示能理解。
邹宇华指出，政府和医疗保险处应努力完善社区卫生服务机制，规范医生的诊疗环节，如明确哪一种病该开哪一种药等，开源节流。此外，对社区医生的工资给予一定的补偿也是一些地区积极推行的做法。
建议：磨合并体谅着
有业内专家分析，目前城镇居民医保主要存在着以下几个方面的问题：一是目前的社区卫生服务机构仍然存在着一定的困难，尤其是在资金筹划、经营管理方面，就目前而言，政府给予社区卫生服务机构的经费补贴是难以维持运营的。社区卫生服务机构既要担心能不能纳入定点医保单位，又要操心不要由于违规被取消定点医保单位资格；二是关于医保的规范性操作的问题。由于目前一些医生的医德欠佳，仍然存在一些开大处方、开保健品、开日用品骗取医保费用的现象；三是监控管理方面有待完善。
